17 de junio de 2016

Evolución de gasto público de España en Sanidad (1995-2014)

Gráfico 1

El gasto público social se concentra en tres grandes partidas como son la protección social, la educación y la sanidad. Anteriormente se ha tratado el tema de la evolución del gasto en protección social (aquí) y en educación (aquí). Como se puede ver en el gráfico 1, el gasto sanitario registró un máximo de 72.939 millones € en 2009, y desde entonces ha descendido hasta estabilizarse en 2014 en los 63.339 millones €, según los datos disponibles en Eurostat. El objetivo de esta entrada no es hacer un análisis político del gasto en sanidad, sino ver el comportamiento que dicha partida ha tenido en un período relativamente amplio que abarca desde 1995 hasta 2014. Hoy en día, el debate social está centrado exclusivamente en los "recortes" practicados en el presupuesto público destinado a sanidad y educación como consecuencia de la crisis, sin tener en cuenta la historia reciente de ambas partidas, que nos puede desvelar algunas dinámicas interesantes. El esfuerzo realizado en España para incrementar el gasto público destinado a sanidad ha sido superior al que han realizado países homologables de nuestro entorno europeo en términos de tamaño y población hasta el comienzo de la crisis (Gráfico 2). Después de 2009 las tensiones financieras impactaron de distinta manera en Alemania o Francia que en España o Italia, debido a que sus economías tenían mejores fundamentales y estaban mejor preparadas para un escenario tan adverso como el acontecido. 



Gráfico 2

Es innegable que el gasto sanitario ha descendido de forma importante en nuestro país, y para hacernos una magnitud del importe total que se ha contraído, el presupuesto sanitario durante la fase de crisis más intensa (2010-2014), ha tenido un descenso acumulado 33.199 millones € en esos cinco años. El mayor descenso anual en términos absolutos se produjo en 2012 (-4.555 mm€) coincidiendo con el comienzo de las tensiones financieras relacionadas con la deuda pública de los países periféricos en Europa. Si nos centramos en el período amplio analizado en esta entrada (1995-2014), la característica principal es que el presupuesto sanitario en España se ha comportado de forma cíclica, intensificando el gasto cuando la economía crecía y reduciéndolo cuando entraba en recesión. Como ya sabemos, este tipo de gasto es estructural en cuanto que las necesidades sanitarias de la población no cambian en función de la situación económica del país. Por tanto requiere de unos recursos estables que no dependan de la actividad económica y de la volatilidad en la recaudación de impuestos. Hay que tener en cuenta que el aumento del gasto en sanidad en los países desarrollados no sólo se ha debido al incremento de prestaciones sanitarias a sus ciudadanos, sino básicamente al envejecimiento de la población, que requiere de atención médica más prolongada debido a que con la edad aumenta la cronicidad de las enfermedades. Por tanto, cuando se habla de gasto sanitario hay que tener claro que no es un gasto "político" o prescindible que depende del gestor público que existe en cada momento, sino que es un gasto "comprometido" que se destina a prestar servicios básicos a los ciudadanos, los cuáles aceptan ampliamente su coste/calidad. 


Gráfico 3

Como ya hemos comentado, la dinámica del gasto sanitario español ha sido similar al de nuestros socios europeos hasta la llegada de la crisis (gráfico 2 y 3). A partir de entonces, se puede ver que las economías más grandes de la Unión Europea han repercutido la crisis económica de diferente manera en sus sistemas de salud. En el período comprendido entre la entrada en vigor del Euro en el 2000 y el inicio de la crisis económica en 2008, el gasto sanitario creció en todos los países europeos sin excepción (cuadro 1). España llegó a incrementar dicha partida en 33.972 mm€ en dicho período, por encima de Alemania (28.796 mm€)  y por debajo de Francia (45.110 mm€) e Italia (41.934 mm€). Para nuestro país supuso un esfuerzo presupuestario muy importante que se puede ver si observamos el crecimiento del gasto en términos relativos (Gráfico 3). Así España aumentó la partida sanitaria en un 118,9% en ocho años, mientras que en Alemania creció un 28,4%, Francia un 49,1% e Italia un 61,5%. Es a partir de la llegada de la crisis cuando el comportamiento ha sido diferente para unos países y otros. Aquellos que no han sufrido las tensiones financieras relacionadas con el riesgo soberano como Alemania o Francia, han incrementado su gasto de manera significativa en 44.683 mm€ y 27.261 mm€ en esos seis años. Mientras tanto Italia y España que si estuvieron en el centro de las dudas sobre la capacidad para conseguir equilibrar sus déficit, registraron o bien un pequeño incremento de 1.174 mm€ en el caso de Italia, o un descenso de -3.953 mm€ en el caso español.


Cuadro 1

Siguiendo con la comparativa sobre la actuación realizada por los países europeos de nuestro entorno en gasto sanitario, en el cuadro anterior se ha expuesto la variación en diferentes períodos desde 1995. En términos absolutos es más difícil ver el esfuerzo realizado en España en sanidad respecto a los países de referencia, entre otras cuestiones porque nuestro país tiene casi 35 millones de habitantes menos que Alemania, casi 20 millones menos que Francia y casi 15 millones menos que Italia. En términos relativos se puede ver en el gráfico 3 que hasta 2009 el esfuerzo fue reconocible, y es a partir de entonces cuando se pierde una gran parte de lo conquistado. Aún así, es importante señalar la relación coste/prestación/calidad del sistema sanitario español, el cuál destinó en 2014 sólo 1.360 euros por persona, siendo uno de los países con mayor reconocimiento interno y externo de su modelo sanitario, sobre todo teniendo en cuenta que es universal y que sigue cubriendo prácticamente todos los aspectos sanitarios importantes de los pacientes. A este respecto, hay que tener en cuenta que Francia destinó 2.662 euros per cápita en 2014, Alemania 2.597 euros, Italia 1.908 euros, y todo esto sin hablar de los países nórdicos que destinaron 3.130 euros en el caso finlandés, 3.133 en Suecia y 5.774 en Noruega. Si nos fijamos en los países que han necesitado de rescate financiero por parte de la UE se puede ver como en Irlanda el gasto sanitario aumentó en 950 mm€ entre 2010 y 2014 (+7,1%), Grecia lo redujo en -7.121 mm€ (-46,3%), Portugal en 2.311 mm€ (-17,6%) y España en 7.741 mm€ (-10,9%), siendo el gasto per cápita en Irlanda de 3.126 euros, mientras que Grecia gastó 757 euros, y Portugal 1.038 euros.

Gráfico 4

El gasto sanitario se puede analizar desde la óptica del gasto monetario total realizado o respecto a otras variables económicas de referencia, como por ejemplo los recursos producidos en la economía de un país. En el gráfico 4 se puede ver el comportamiento que ha tenido el presupuesto de sanidad respecto al Producto Interior Bruto nacional. En 2014 el ratio gasto sanitario/PIB se situó en el 6,1% siendo la punta de gasto el 6,8% registrado en 2009. Lo primero a destacar es que en términos absolutos el crecimiento presenta una pendiente mucho mayor (gráfico 1) a la que presenta la ratio gasto/PIB (gráfico 4), debido a que el PIB también creció fuertemente en dicho período de tiempo. Otro aspecto a destacar es que en términos de esfuerzo sobre PIB, España presenta una diferencia entre uno y dos puntos respecto a nuestros principales socios europeos como se puede ver en el gráfico 4. También hay que señalar que aunque se ha producido un descenso importante del gasto sanitario, en términos de esfuerzo sobre PIB nuestro país presenta una ratio superior al que había en el período previo a la crisis, lo que significa que la producción ha caído proporcionalmente más que el gasto sanitario. Así, teniendo en cuenta que el ratio medio en la zona Euro es del 7,3% del PIB en 2014,  a España le queda todavía recorrido en esta materia en torno a los 10.000 mm€ para conseguir un ratio parecido al conjunto de la Unión Europea. Como referencia al respecto tenemos que Finlandia destina el 8,3% de su PIB a sanidad, Suecia el 7,0%, Noruega el 7,8% y Suiza sólo el 2,3%. 



Gráfico 5

En el gráfico 5 podemos ver como el gasto en sanidad no ha sido uniforme a lo largo de estos últimos veinte años. Lo que si se observa es que de las grandes economías de la zona Euro, España es el único que ha reducido su gasto sanitario tanto en términos absolutos como en porcentaje sobre el PIB durante la crisis. Esta rigidez observada en el resto de países indica que el sanitario es un gasto comprometido que no admite reducciones ni aceleraciones en función del ciclo económico o electoral. Esto es así en gran medida porque la sanidad es parte del núcleo del modelo social que impera en la mayoría de países europeos, y cada vez necesitamos mayor cantidad y calidad de prestaciones debido al envejecimiento de la sociedad, dinámica por cierto que va a continuar en los próximos años. Hay que tener en cuenta que España presenta un desfase temporal en su cambio de modelo demográfico que ya realizaron anteriormente los países citados. Por tanto, lo que tenemos claro es que el gasto sanitario va a tener que crecer a lo largo de los próximos años en la medida en que la población va a envejecer, y se necesitará adaptar los recursos financieros públicos disponibles a la cronicidad de las enfermedades y a la mayor expectativa de vida. Esto presenta unos retos para el sistema nacional de salud que necesitará de análisis desapasionados y sobre todo de entender que aunque existe un problema de ingresos públicos originados por distintos factores, hay que empezar a priorizar sobre los recursos disponibles, que deberán destinarse al núcleo fundamental de servicios públicos en detrimento de otros gastos cuya utilidad-necesidad es menor.

Gráfico 6

Otra forma de valorar el esfuerzo realizado en materia sanitaria se consigue analizando el gasto sanitario sobre el total del gasto público realizado. En el gráfico 6 se puede ver la evolución del ratio a lo largo del período. Igualmente se observa para España el mismo patrón de conducta que en las observaciones anteriores, creciendo en la fase previa a la crisis y disminuyendo a partir del 2009. En este caso, se pone de manifiesto que parte de los recursos destinados al cubrir el aumento del gasto en intereses y en protección social durante la fase más dura de la crisis ha salido de la partida sanitaria. Si analizamos este ratio dentro del entorno europeo se puede ver que no hay una diferencia sustancial en el porcentaje del presupuesto dedicado a sanidad respecto a nuestro socios. La zona Euro gasta el 14,8% de su presupuesto público en sanidad, mientras que España dedica el 13,7%, Alemania el 16,3%, Francia el 14,3% e Italia el 14,0%. De los rescatados Irlanda destina el 19,9%, Grecia el 9,3% y Portugal el 12,1%. Por el lado contrario, Finlandia gasta el 14,3%, Suecia el 13,6% y Noruega el 17,1%. La lectura de estos datos nos aportan conclusiones mixtas en tanto que países con alto gasto en sanidad como es el caso de Finlandia o Suecia, presentan un porcentaje respecto al total del presupuesto público similar al que tiene nuestro país. 

Gráfico 7

Por último, el gasto público en sanidad puede suponer un alivio importante en la disminución de los efectos de la crisis sobre los hogares. Actualmente la desigualdad está en el centro del debate político y social, generando controversias difíciles de apaciguar en tanto que no existe una definición o metodología que incluya todos los aspectos de ésta (renta, riqueza u oportunidades)¹ que nos sirva para determinar un nivel óptimo de desigualdad o cuál de ellas impacta más en el bienestar del conjunto de los ciudadanos. Las políticas redistributivas que se practican actualmente consiguen que mediante la progresividad de los impuestos y las transferencias del estado vía servicios básicos, se consiga reducir sustancialmente los riesgos de pobreza. La sanidad es parte del conjunto de acciones que pueden poner en marcha un estado para conseguir reducir la desigualdad, y de hecho en el trabajo de Funcas "Tendencias recientes en el análisis de la desigualdad"¹ se expone que este tipo de transferencias y servicios públicos, pueden suponer en el caso español una reducción superior al 30% de la desigualdad medida en términos de coeficiente de Gini.


En conclusión, lo que se puede ver de los datos aportados por Eurostat es que España realizó un gran esfuerzo presupuestario en sanidad hasta la llegada de la crisis, y a partir de entonces la presión sobre el riesgo soberano de ciertos países provocó una consolidación presupuestario en todas las partidas, incluida la de sanidad. Esa reducción del presupuesto público fue general salvo en intereses de la deuda, y en gran medida se centró en una disminución del gasto estructural, o sea aquél que no depende del ciclo económico. El origen de dicha decisión en gran medida se debió al descenso de los ingresos públicos disponibles que ciertamente se redujeron sustancialmente a consecuencia de la crisis. A la excusa presupuestaria, habría que añadir también la imposibilidad de los gestores públicos para reducir en otras partidas cuya utilidad social es posiblemente dudosa, destacando en este aspecto que las competencias en sanidad están transferidas a las comunidades autónomas, y por tanto son éstas los decisoras últimas en la asignación de recursos financieros. Haciendo una comparativa internacional, nuestro sistema sanitario es bastante barato si se compara con el de nuestros socios europeos, por lo que no tiene sentido pensar que se pueda continuar en el futuro por ese camino, entre otras razones por el progresivo envejecimiento de la población española. Hay que insistir por tanto que el gasto público en sanidad no presenta hoy en día un problema de sostenibilidad, y más al contrario debería de incrementarse por encima de los 10.000 mm€ para al menos nivelar nuestro gasto sanitario al de los países europeos de referencia en tamaño y población. En definitiva, falta recaudación por la vía de los ingresos pero también existe un volumen considerable de gasto que tiene un dudoso coste-beneficio para el conjunto de los ciudadanos, y que tendría un efecto mucho más positivo si se destina a sanidad y educación. Pero eso es entrar en el terreno de las decisiones políticas de gasto que como se sabe no siempre responden a criterios económicos, financieros y de utilidad orientados al bien común.



La descentralización del gasto sanitario en España:


España presenta una singularidad apreciable respecto a su entorno europeo si analizamos el gasto sanitario por niveles de gobierno o administración pública competente. En nuestro país las competencias y el presupuesto en sanidad está transferidas a las comunidades autónomas, y por tanto son éstas las que en última instancia proporcionan los servicios sanitarios y tienen que habilitar los recursos financieros para prestarlos. En una próxima entrada analizaremos el gasto sanitario por CCAA, pero vamos a aprovechar para hacer algunos comentarios al respecto.  En el gráfico se puede ver el nivel de descentralización del gasto sanitario en Europa, y como el caso español es particular. Sólo el 8,2% del gasto sanitario en la Unión Europea está repartido entre niveles de gobierno sub-estatales como comunidades autónomas, landers alemanes o cantones suizos. De hecho en Alemania sólo el 4,2% del gasto sanitario lo realizan los landers mientras que es su seguridad social la que se encarga de proveer los servicios sanitarios públicos en el país. En Suiza el 82,6% del gasto sanitario recae en los cantones, y en España las comunidades autónomas realizan el 91,8% del gasto sanitario del país en 2014. En Austria por su parte, el 32,9% del gasto lo realizan los Bundesländer, mientras que el resto lo sufraga la seguridad social estatal. Lo que se puede observar del análisis del gasto sanitario por niveles de gobierno en Europa es que la mayoría de países han optado por centralizar tanto los recursos financieros como las prestaciones sanitarias que suministran.

Desgraciadamente, y al igual que en otras materias importantes, en la actualidad el análisis del gasto público sanitario en España está contaminado por intereses, tacticismos políticos y posiciones ideológicas que dificultan enormemente la capacidad para sacar conclusiones prácticas y soluciones posibles. El sistema público sanitario español es uno de los más baratos, y que además goza de reconocimiento internacional en cuanto a la calidad/coste de los servicios que proporciona, por lo que en ese aspecto no se puede recriminar que el modelo descentralizado en España esté generando despilfarro de recursos públicos. Aún así, hay que señalar que si el gasto sanitario ha disminuido en España durante la crisis ha sido porque las comunidades autónomas han procedido a recortar la partida, y por tanto no ha sido una decisión del gobierno central sino de los respectivos gobiernos autonómicos, aunque hay que reconocer que son reales las críticas de los gestores autonómicos, que se han centrado en la falta de financiación de las comunidades autónomas para cubrir los servicios básicos que prestan. Siendo esto verdad, también es patente la incapacidad de los gestores públicos autonómicos para suprimir partidas de gasto que en una situación extrema como la actual no son necesarios para la mayoría de los ciudadanos. En este tema, si se repasa los presupuestos regionales se pueden ver partidas financieras cuya prioridad y utilidad pública es como poco cuestionable en estos momento, y sumándolas cubrirían perfectamente el gasto perdido en sanidad y educación. Por tanto es una cuestión de preferencias y de intereses. La solución probablemente vendrá de una reorientación del gasto regional hacia servicios concretos y prioritarios que pueden medirse en coste-utilidad para el ciudadano, y para ello hay que empezar a clasificar entre gasto obligatorio básico y gasto comprometido que se confunden actualmente, pero que no es lo mismo. Por supuesto la mejora en la financiación es necesaria, aunque por la vía de una mayor responsabilidad fiscal, para que el ciudadano conozca y pueda valorar la carga impositiva que soporta frente a los servicios que recibe de cada administración.


¹ Tendencias recientes en el análisis de la desigualdad. Cuadernos de información económica número 251.
   Funcas. Ángel Estrada, Iván Kataryniuk y Jaime Martínez-Martín.